Основные факты
- Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) возникает, когда бактерии, вирусы, грибки и паразиты утрачивают восприимчивость к предназначенным для их уничтожения лекарственным средствам. Она затрудняет или делает невозможным лечение инфекций, повышая риск распространения, тяжелого течения, инвалидизирующих последствий и летальных исходов заболеваний.
- УПП представляет собой серьезную угрозу здоровью населения во всем мире. Мировая численность случаев смерти, связанных с бактериальной УПП, в 2021 г. оценивалась на уровне 4,7 млн (1).
- Формирование и распространение лекарственно-устойчивых патогенов обусловлено нерациональным и чрезмерным использованием противомикробных препаратов.
- Дополнительным фактором кризиса является ограниченная доступность подходящих вакцин, средств диагностики и лекарственных средств – как новых, так и давно существующих.
- В 2023 г. примерно каждая шестая лабораторно подтвержденная бактериальная инфекция в мире характеризовалась устойчивостью к антибиотикам.
- Мировая инфраструктура исследований и разработки противомикробных препаратов переживает кризис нехватки новых разработок.
Общая информация
Противомикробные препараты – антибиотики, противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства – лекарственные средства, применяемые для профилактики и лечения инфекционных заболеваний у людей, животных и растений.
УПП возникает, когда бактерии, вирусы, грибки и паразиты утрачивают восприимчивость к таким лекарственным средствам. Лекарственная устойчивость затрудняет или делает невозможным лечение инфекций, повышая риск распространения, тяжелого течения, инвалидизирующих последствий и летальных исходов заболеваний.
Глобальный масштаб проблемы
УПП имеет негативные последствия для здоровья населения, работы систем здравоохранения и благополучия общества в целом.
Последствия для здоровья. Распространение УПП сопровождается ростом заболеваемости и смертности и сужает спектр вариантов лечения инфекций у пациентов. Она повышает риск развития осложнений после медицинских процедур, в частности хирургических операций.
Последствия для работы систем здравоохранения. Распространение УПП ведет к росту расходов на здравоохранение, в основном в результате увеличения числа нуждающихся в госпитализации и интенсивной терапии. Она также повышает потребности в антибиотиках второй линии и дополнительных диагностических исследованиях.
Последствия для общества. Проблема УПП ложится непомерно тяжелым бременем на уязвимые группы населения, снижает производительность труда и ослабляет доверие общества к медицине. Кроме того, лекарственно-устойчивые инфекции вызывают болезни у животных и растений и снижают производительность в сельском хозяйстве, создавая угрозу продовольственной безопасности.
Согласно прогнозам, при сохранении нынешних масштабов противодействия УПП только ежегодные расходы на лечение резистентных бактериальных инфекций к 2035 г. составят 412 млрд долл. США, – помимо издержек, вызванных снижением производительности труда, которые прогнозируются на уровне 443 млрд долл. США ежегодно (2).
Основными факторами, способствующими формированию и распространению УПП, являются нерациональное применение антибиотиков; ограниченный доступ к чистому водоснабжению, средствам санитарии и гигиены (ВСГ); недостаточное соблюдение мер по профилактике и контролю инфекций в быту, в медицинских учреждениях и на сельскохозяйственных предприятиях; ограниченная доступность вакцин, средств диагностики и лекарственных препаратов; а также недостаточная осведомленность о проблеме и слабый контроль за исполнением законодательства в этой области. На смену утратившим эффективность антибиотикам разрабатывается слишком мало новых препаратов, и это ограничивает варианты лечения пациентов с лекарственно-устойчивыми инфекциями.
Проблема УПП затрагивает все страны независимо от уровня дохода и не признает государственных границ. Она имеет особенно пагубные последствия для жителей бедных районов и уязвимых членов общества, в частности малолетних детей и пожилых лиц.
Текущая ситуация
Применение антибиотиков
Одним из основных факторов, способствующих появлению УПП, является нерациональное и избыточное использование антибиотиков, в частности их прием при отсутствии показаний и неправильный выбор препаратов. В 2022 г. на долю так называемых антибиотиков группы «Доступ», рекомендованных в качестве препаратов первого выбора при лечении большинства распространенных инфекций, пришлось лишь около половины (53%) мирового потребления антибиотиков в медицине (на английском языке). Так называемые антибиотики группы «Наблюдение», применение которых связано с повышенным рискам формирования резистентности, составили около 45% объема потребления, а почти в одной трети стран – более 70% потребления. Этого далеко не достаточно для достижения поставленной мировым сообществом цели, в соответствии с которой препараты группы «Доступ» должны к 2030 г. составить по меньшей мере 70% объема используемых антибиотиков.
Лекарственная устойчивость бактерий
В 2023 г. каждый шестой лабораторно подтвержденный случай заражения людей распространенными бактериальными инфекциями во всем мире (на английском языке) был вызван возбудителем, устойчивым к терапии антибиотиками. За период с 2018 по 2023 г. устойчивость к антибиотикам увеличилась более чем в 40% отслеживаемых пар «возбудитель – антибиотик» при среднегодовом приросте на уровне 5–15%. Самые высокие показатели антибиотикорезистентности, по оценкам ВОЗ, приходятся на регионы ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья, в которых резистентным оказывается каждый третий зарегистрированный случай инфекции. Повышенная распространенность и ухудшающаяся динамика резистентности характерны также для районов, в которых у медицинских учреждений отсутствуют возможности для диагностики и лечения бактериальных инфекций. Все большую опасность в мировом масштабе представляют собой лекарственно-устойчивые грамотрицательные бактерии, причем бремя вызываемых ими инфекций особенно велико в странах, обладающих наименьшими возможностями для противодействия этой угрозе. Среди лекарственно-устойчивых грамотрицательных бактерий, выделяемых при инфекциях кровотока, преобладают E. coli и K. pneumoniae. Они относятся к числу самых тяжелых бактериальных инфекций, часто приводящих к сепсису, органной недостаточности и смерти.
При гонорее, которая относится к инфекциям, передаваемым половым путем, очень высока доля штаммов, устойчивых к ципрофлоксацину (75%), а устойчивость к цефтриаксону пока не получила широкого распространения в мире, но уже возрастает в некоторых регионах, угрожая свести на нет эффективность терапии первой линии.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) представляет собой форму туберкулеза, бактериальный возбудитель которого невосприимчив к изониазиду и рифампицину – двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам первой линии. МЛУ-ТБ поддается терапии и может быть излечен при помощи других лекарственных препаратов, которые, как правило, являются более дорогостоящими и токсичными. В 2024 г. расчетная доля лиц с лекарственно-устойчивым туберкулезом среди впервые выявленных туберкулезных больных составила 3,2% (на английском языке), а среди ранее проходивших лечение от туберкулеза она была значительно выше и достигала 16%.
Лекарственная устойчивость грибков
Грибки вызывают широкий спектр инфекций – от кандидоза (молочницы) полости рта или половой области, стригущего лишая (дерматофитоза) кожи, волос и ногтей до тяжёлых и опасных для жизни инфекций, таких как инвазивный кандидоз или аспергиллез легких. Эти инфекции особенно опасны для тяжелых больных и пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе в результате противоопухолевой химиотерапии, пересадки органов и наличия ВИЧ-инфекции.
УПП все чаще осложняет лечение грибковых инфекций. Особую обеспокоенность вызывает появление и распространение мультирезистентных штаммов инвазивной грибковой инфекции Candidozyma auris (ранее Candida auris). Затрудняется также лечение аспергиллеза, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами грибов рода Aspergillus, поскольку многие из этих штаммов демонстрируют резистентность к противогрибковым препаратам азолового ряда, широко применяемым в медицине и в сельском хозяйстве.
Лекарственная устойчивость вирусов
За последнее десятилетие антиретровирусная терапия (АРТ) позволила уберечь от смерти десятки миллионов лиц с ВИЧ-инфекцией. Вместе с тем широкое применение препаратов против ВИЧ сопровождалось формированием лекарственной устойчивости вируса. Резистентность ВИЧ к АРВ-препаратам может приводить к увеличению числа новых случаев ВИЧ-инфекции и росту смертности.
Помимо ВИЧ серьезной угрозой здоровью населения является лекарственная устойчивость вирусов гриппа, которая тщательно отслеживается ВОЗ в рамках международных сетей эпиднадзора (на английском языке). ВОЗ также отмечает, что формирование лекарственной устойчивости создает новые трудности для программ лечения вирусных гепатитов B и C (на английском языке).
Лекарственная устойчивость паразитов
Формирование лекарственной устойчивости у малярийных паразитов может существенно затруднить борьбу с малярией (на английском языке). Рекомендуемым методом лечения первой линии при неосложненной малярии, вызванной Plasmodium falciparum, является артемизинин-комбинированная терапия (АКТ). Формирование частичной резистентности паразита к артемизинину усложняет подбор эффективных лекарственных средств и требует пристального мониторинга.
Появление лекарственной устойчивости к препаратам для лечения забытых тропических болезней (НИЗ), в частности африканского трипаносомоза человека и лейшманиоза, угрожает свести на нет эффективность программ по борьбе с этими заболеваниями. Зарегистрированы случаи устойчивости возбудителей паразитарных инвазий к ряду важнейших лекарственных препаратов, таких как меларсопрол, препараты пятивалентной сурьмы и милтефозин.
Деятельность ВОЗ
ВОЗ руководит усилиями мирового сообщества по предотвращению и ограничению резистентности у возбудителей инфекций, поражающих человека, в рамках Глобального плана действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам на 2026–2036 гг. (ГПД-УПП) (на английском языке). Цель ГПД-УПП – сохранить возможности для лечения инфекций у человека, животных и растений путем расширения справедливого доступа к эффективным противомикробным препаратам и их рационального применения, а также принятия мер по уменьшению инфекционной заболеваемости на принципах концепции «Единое здоровье».
В задачи плана входит достижение целевого показателя, установленного Генеральной Ассамблеей ООН в 2024 г. по сокращению УПП-ассоциированной смертности людей на 10% к 2030 г., а также уменьшение масштабов применения противомикробных средств в агропродовольственных системах и сведение к минимуму загрязнения окружающей среды резистентными микроорганизмами и остатками противомикробных препаратов.
В целях реализации целей и задач ГПД-УПП ВОЗ тесно взаимодействует с Продовольственной и сельскохозяйственной организацией Объединенных Наций (ФАО), Программой Организации Объединенных Наций по окружающей среде (ЮНЕП) и Всемирной организацией здоровья животных (ВОЗЖ) в рамках так называемого Четырехстороннего партнерства (на английском языке) на принципах согласованной партнерами концепции «Единое здоровье».
ГПД-УПП осуществляется путем выполнения национальных планов действий (НПД) с использованием специально разработанного оперативного руководства, а также механизма мониторинга и оценки. Мониторинг выполнения НПД осуществляется путем ежегодного проведения опроса для отслеживания мер по борьбе с УПП на основе самооценки стран (TrACSS – на английском языке).
Основная цель ГПД-УПП подкрепляется шестью взаимосвязанными стратегическими задачами:
- повышение осведомленности и содействие соответствующим социальным и поведенческим изменениям в целях снижения рисков возникновения устойчивости к противомикробным препаратам во всех секторах;
- укрепление систем эпиднадзора и лабораторных сетей в целях разработки эффективных, основанных на фактических данных стратегий и мер по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам во всех секторах;
- усиление профилактики инфекций во всех секторах в целях снижения бремени инфекционных заболеваний и потребности в применении противомикробных препаратов;
- обеспечение справедливого доступа к противомикробным препаратам, средствам диагностики и другим изделиям медицинского назначения, а также их надлежащего применения и безопасной утилизации во всех соответствующих секторах;
- интенсификация исследований и инноваций в области устойчивости к противомикробным препаратам во всех секторах; и
- укрепление механизмов многосекторального управления, устойчивого финансирования и подотчетности для обеспечения скоординированных мер по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам во всех секторах и на всех уровнях.
В целях усиления мер по борьбе с УПП в секторе здравоохранения в дополнение к ГПД-УПП были приняты Стратегические и оперативные приоритеты ВОЗ в области борьбы c лекарственно устойчивыми бактериальными инфекциями в секторе здравоохранения на период 2025–2035 гг.
Библиография
1. GBD 2021 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990-2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1199-1226.
2. GLG report: Towards specific commitments and action in the response to antimicrobial resistance (2024). https://www.amrleaders.org/resources/m/item/glg-report